小君经常说，选择通过保险经纪人买保险，我们的
咨询、投保、理赔是一条龙服务的。
这不是空话，而是立场决定的。
因为明亚作为Top3的第三方，跟保险公司并不站在一条战线，所以理赔遇到问题时，“屁股决定脑袋”，我们能为投保人争取利益。
今天分享2个明亚为医疗险客户争取理赔的案例。
选择分享医疗险理赔，主要是因为医疗险出险概率高，理赔更复杂。
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01 肠胃镜，从拒赔到全额理赔
02 乳腺癌，从拒赔解约到全额赔
03 买保险前，我们做什么会让理赔更顺利？
01
肠胃镜
从拒赔
到全额理赔
客户通过明亚经纪人买了一款高端医疗。
偶然一次腹痛，他到北京协和医院国际部就医。
常规检查没查出病因，医生就建议做无痛肠胃镜。
协和国际做肠胃镜并不便宜，肠镜9000，胃镜6000，再加上检查前准备和检查后化验等费用，费用1.8万左右。
胃镜提示客户有慢性浅表性胃炎。
客户于是向保险公司申请理赔。
然而，保险公司拒赔了。
因为保险公司做的“既往症”调查，查出客户2013年有过胃部就诊记录，认定本次就诊属于既往症。
为了方便理解案例，先给大家解释下，什么是既往症？
既往症，这是医疗险理赔时涉及比较多的概念。
通俗理解，但凡投保前接受过医生诊断、医学咨询或治疗、服用药物或显现症状的，都属于既往症。
比如去看过门诊，吃过降血压的药……
无论中高端医疗，还是百万医疗，都有既往症不予理赔的规定。
在医疗险案例中，既往症是拒赔的最大原因。10个人被拒赔，大概6～7个人因为既往症。
再回到这个案例上。
拿到这个结果，结合这个案例，客户、经纪人和明亚医疗险部都是不满意的，随即向保险公司做了第一次申诉，大意是：
肠镜和胃镜应该拆分来看，客户是有过胃部就诊记录，但肠镜的应该可以理赔。
不应该整单拒赔。
然后收到保险公司邮件如下：
“从客户的胃镜报告来看，客户有浅表性胃炎，那么关于胃镜方面的检查不能赔付，肠镜的可以申诉。
但是客户经纪人来电说客户保前没有过胃炎，从走访调查看，客户13年做过肠胃镜，那么
辛苦提供下13年的肠胃镜报告。如报告无异常，我们可与理赔再次沟通。
”
一般人收到这样的邮件，可能就乖乖提供资料给保险公司，然后对结果认命了。
客户本身也不太懂这些，他觉得能赔一个肠镜也挺好。
但明亚觉得如果接受这个结果，那么客户的胃炎永远被认为既往症，不论将来是继续在这家公司续保，还是投别的，胃部相关疾病一辈子都会除外。
而且，我们理赔部发现保险公司逻辑“bug”：对方并没有客户13年肠胃镜报告，凭什么认定对方胃炎是“既往症”？
同时，在保险拒赔这样的民事纠纷中，“谁主张谁举证”原则是适用的。也就是保险公司要认定客户是既往症，那就要保险公司自己拿出证据来。
于是我们做了第二次申诉，邮件如下：
“现在让客户提供提供13年的肠胃镜报告，客户是不会保留这么长时间的，而且也没法去医院调取。
1、如果保险公司可以走访调查到13年有记录，也请一同确认客户的肠胃镜结果。
2、如果无法提供肠胃镜结果，请问是依据什么确认的客户胃炎是既往症。”
最后申诉成功，全额理赔，之后客户肠胃相关疾病能安心就诊。
虽然理赔金额不多，但对客户意义重大！
所以，我们在理赔遇到纠纷时，不要傻傻地对方要什么，我们就给什么。
同时，如果能有专业的平台和团队帮我们争取，结果可能会好很多。
02
乳腺癌从拒赔解约
到全额理赔和续保
这位女士，也是因为“既往症”，医疗险被拒赔了。
2021年7月，她被确诊乳腺癌，并分别在7月和8月做了两次手术。
她向保险公司申请理赔后，保险公司随即做了既往症调查。
像癌症这样的大病，做既往症调查很正常。
当时，保险公司提出让客户提供投保前的体检报告。
结果报告中显示，客户“双侧乳腺增生”。
保险公司就以乳腺增生未告知为由，提出只赔付第一次手术费用。
同时决定提前解约，后续治疗费用不再报销。
假如是我们自己遇到了这种情况，会怎么办？
大多可能是无奈又无力了。
如果这个客户被拒赔，并被解约，那对她显然是不利的。
因为像癌症这样的大病，以后再买百万医疗和中端医疗基本没戏了，高端医疗可能术后5年能投投看，但费用也高。
明亚决定帮她争取一下。
并且仅仅通过3个步骤，就帮客户争取了全额理赔，而且合同不解约，继续有效。
第一步，翻看健康问卷，看乳腺增生在不在询问时效。
保险公司不是说“双侧乳腺增生”没告知嘛？
那我们就看下投保时的健康告知，乳腺增生这个问题有没有被问到。
看了下，并没问到，健康告知没问题。
第二步，看体检报告，找对客户有利的信息。
客户体检报告上，关于乳腺增生的B超描述是“与雌激素水平有关。一般无明显症状，绝经期乳房胀痛可减轻”。
也就是乳腺增生是生理性的，并不是病理性的。
第三步，寻找相关证据链，证明客户增生是良性的。
所幸找到一份三甲医院超声检查报告，是客户在投保前做的。
超声描述为“双乳腺腺体呈回声均匀，内未见明显占位性病变”。
也就是说明乳腺增生是良性的。
通过这3步，客户从被拒赔到获得全额理赔，而且继续享有保障。
她对此表示感激。
在处理理赔纠纷时，明亚和经纪人会做很多工作，查很多资料，核心目的是寻找证据链，寻找一切对客户有利的证据。
比如买了重疾险，对于罹患的疾病不确定属不属于恶性肿瘤范畴，那我们就去查：
ICD-10（国际疾病分类，也是重疾理赔的标准之一）、ICD—O（国际肿瘤学疾病分类）、医院检查报告、病理诊断书、中国裁判文书网的司法判决案例……
同时，运用明亚专业强大的平台和团队，为客户理赔做有力支持。
03
我们买保险前
能做什么让理赔更顺利？
刚才2个案例，都是事后解决问题。
但其实很多理赔纠纷，本来可以在理赔前就避免掉，只是我们忽略了。
（1）尽量让病例上不要出现“既往症”
比如“头痛3个月余”、“腰间断疼痛1年多”……
去医院看病，要看医生写的病例，跟实际情况符不符合。
有些朋友只头疼过2次，去医院了。
医生可能问：“第一次头疼什么时候？”你说三个月前。
然后对方啪写了句：头疼3个月余。
这是很常见的，我就遇到不少这样的病例。提示完，他们下次去医院就知道了。
同时，这也提示我们起码买医疗险这件事，得抓紧。
毕竟，你多去医院看一次病，就可能多一次既往症的风险，将来理赔就可能多一次麻烦。
（2）买保险时要看清楚除外责任
我们对保险不要有不合理期待，觉得买了保险就啥都赔了。
保障类险种，每个都有自己的“免责”部分，
也就是这个保险不赔的地方。
比如重疾险，对于先天性疾病、遗传性疾病……普遍不赔。
比如医疗险，医美/整形性质的治疗、滋补性质的中草药、孕产相关的（如果不带孕产责任，只是普通医疗险）……
一般也不赔。
知道哪些不赔，也是为了更好了解自己哪些可以获赔。
对保障心里有数。
（3）健康告知做到位
既不要抱着侥幸心理，想着“XXX不告知行不行？”
问到的就说。
但也不要为了担心理赔出现问题，就啥都说。
那成“无限告知”了。
在大陆买保险，遵循的是有限告知原则：问到的说，问不到不说。
虽然上面我分享了2个拒赔案例，但大家也不要对保险理赔就此生畏。
大部分情况下，保险理赔还是顺利的。毕竟理赔才是保险的常态。
只是，如果我们不幸遇到了理赔纠纷，我们知道有明亚的经纪人和平台，跟你站在一边。
即便不是万能的，每一次拒赔都能顺利争取（一些拒赔确实是合理拒赔）。
但在你权益被不正当损害时，我们定会全心全意，为你争取每一份应得的利益。
（注：感谢明亚医疗险部同事提供的真实案例分享）