理赔申诉，是一个有些尴尬的存在；它很能够体现保险从业者的专业素质，但却又不适合拿来大肆宣传。假设我宣传，说我帮助一位拒赔的客户通过合理的申诉得到理赔，看似在宣传自己的专业度，但在更多的客户和普通人看来，却是对保险行业整个行业的抹黑。——保险理赔真难！明明能赔，你们就是不给赔、垃圾！
所以很多时候，即便经纪人们协助客户处理了拒赔案件，却依然不能够拿来当作正面教材，消费者们对行业整体的信任度，比我们自身宣传专业要重要得多。那么今天，我想通过三个案例，来告诉你，我们的理赔申诉到底在做什么。
案例一、什么是“合理且必要”的医疗费用如果你投保了医疗险，就会发现保单中有一个条款叫做“合理且必要”的治疗费用。
意思是你花这个钱首先必须是合理的且对比治疗来说是必要的费用，这个责任，是用来约束客户，不能因为一次住院去做很多不合理不必要的检查项目，以及一些非必要的医疗手段（比如理疗等）。明亚的医疗险理赔发布直播中，就提到了这样一个案例：
客户因为髓母细胞瘤入院，在住院费用给客户全额赔付的情况下，却拒赔了客户做基因检测的两万多元，理由是，这个检测并非“合理且必要”的治疗方式。这个拒赔的前提，是因为并非所有恶性肿瘤都需要去做基因检测，基因检测是为了后续可以更有针对性地服用靶向药。
如果没有经纪人的协助，可能客户也就接受了这个结果。但是经纪人在查阅资料➕询问专家后，得出的结论是这个疾病在当下的治疗手段里是“合理且必要”的（医疗技术的发展）。最终为客户申诉成功，保险公司收到详细的资料后也赔付得很痛快！这个时候，你需要一个可以认真查阅资料、愿意为你的每一笔理赔款去争取的经纪人。
案例二、电动车没有牌照，算不算无证驾驶？这个案例，是三年前我刚入职时，身边同事为客户争取的理赔。
客户骑电车出现意外，入院后，保险公司调查，以客户的电车没有牌照为由拒赔。
合理吗？
即合理又不合理。因为保险公司，没有考虑到不同城市的实际情况。当时的石家庄，交警方面并没有要求电动车全面上牌照，路上行驶的电车，几乎全是无证驾驶，这个情况下，拒赔就显得不合时宜。
而当下的石家庄，在交警要求全线上牌照时，你骑着一辆没有牌照的电车出了事故，保险公司拒赔，就完全合理。而我的同事，为客户理赔申诉成功。
案例三、特殊药品的处理现在的很多医疗险，都涵盖了院外购药的责任。
而在之前，并不是所有产品都有的（保险也是在逐渐完善）。20年，跟同事大橙子一起出行游玩，过程中，全面目睹她为一位癌症客户争取1.5万元的靶向药赔付。
如果走正常的理赔程序，客户需要走医疗保险的特殊门诊进行理赔，而特殊门诊的理赔前提，是客户先用医保进行赔付。但是客户的医保在外地，没有办法走异地的门诊系统（异地就医通常只能在住院的时候用）。这里插一句，现在的很多医疗险，在特殊药品上，可以直接赔付，不需要用到社保卡了。客户是实际操作流程，是带着医保卡去了医院，但是医院无法用社保结算，最终发票上体现的是以无社保身份纯自费购药。橙子前后花了近10天的时间（我们旅行3天她电话没断过），不停的跟保司人员协商、加上跟我们公司的理赔部门沟通请求协助、也在不同的群里询问有类似理赔经验的同事，最终为客户从拒赔申请到赔付60%，这个时候客户已经很满意了，但是大橙子依然坚持客户无过失，拉锯后为客户争取到全额赔付。明亚医疗部总经理刘存鑫在今晚的理赔发布中说道：“合同是死的，但人是活的”。每一单理赔的背后，都是人工在处理。我们希望保险公司在理赔时能够处理的越来越好，但同时，经手的经纪人也好代理人也好，我们足够专业，也会促进整个行业的健康发展。
保险行业的口碑，就来自于这一点一滴的积累。
最后，保险公司不会无缘无故的拒赔，绝大多数时候，我们都是可以获得正常的赔付的。也希望我们的消费者，能够对保险行业多一些信心和理解。但如果真的碰上了不合理的拒赔，您也不用着急，保险是一个强监管的行业，我们可以运用合法合理的手段来维护自己的权益。
找一位专业的经纪人来帮您判断条款，或是打保险公司的申诉热线和银保监的投诉电话，再不然，走法院的申诉都是可以的。在这个时代，维护自身权益并不难，尤其是在保险行业。
